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연세무척나은병원 연세무척나은병원

서류 발급 안내
연세무척나은병원의 진단서, 의무 기록 사본 등
각종 증명서 발급 안내드립니다.
STEP 1
외래 접수
환자 본인이 의무 기록 사본 재발급만을 위해
내원한 경우 진료 없이 원무과에서 바로 가능합니다.
(진단서, 소견서, 차트 복사, CD 발급 등)
STEP 2
의료진 진료 및 상담
의료진에게 진료를 받으며,
필요한 서류가 있을 시 발급 상담을 받습니다.
STEP 3
원무과 서류 발급
원무과에서 서류 발급에 필요한 구비 서류를 확인 후
발급받고 진료비+서류 발급비를 수납합니다.
제증명 관련 구비 서류
의료법 제21조(기록 열람 등)에 따라 환자의 동의 없이는 절대 의무 기록 열람 및 사본 발급을 받을 수 없습니다.
의무 기록 사본 발급 시 신청자 신분증을 반드시 확인해야 하므로 환자 본인, 직계가족, 대리인은 구비서류를 반드시 지참하시기 바랍니다.
환자의 동의가 가능한 경우
신청자 구비서류
본인 1. 본인 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 것)
배우자,
직계존비속,
배우자의

직계존속
1. 발급 요청자 신분증
2. 가족관계증명서 (주민등록등본)
3. 환자 동의서 (자필작성서명, 14세 미만 제외)
4. 환자 신분증 사본 (17세 미만 제외)
환자가 지정한
대리인
(보험회사 등)
1. 발급요청자 신분증
2. 환자 동의서 (자필작성 서명)
3. 환자 위임장 (자필서명)
4. 환자 신분증 사본 (17세 미만 제외)
5. 14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정 대리인 작성 (가족관계증명서 첨부)
6. 법정대리인의 자필서명 동의서 (의료법 시행 규칙 별지 제9호의 2서식)
7. 법정대리인의 자필서명 위임장 (의료법 시행 규칙 별지 제9호의 3서식)
환자의 동의가 불가능한 경우
신청자 구비서류
환자가
사망했을 경우
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 경우
환자가
의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환,
부상으로
자필서명을
할 수 없는 경우
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가
행방불명인 경우
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족 관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가
의사무능력자인 경우
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족 관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
사본 발급 유의사항
신분증 또는 신분증 사본에는 반드시 사진과 주민등록번호가 있어야 합니다.
친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시되어야 합니다. (건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않습니다.)
동의서 및 위임장의 서명은 반드시 자필서명이어야 합니다. (도장 및 지장은 인정되지 않음)
동의서에는 사본발급날짜, 사본발급 범위 등이 구체적으로 명시되어야 합니다.
위임장 양식 다운로드
동의서 양식 다운로드
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진료안내
☎ 02.3425.8200
am 09:00 ~ pm 06:00
am 09:00 ~ pm 01:00
pm 01:00 ~ pm 02:00
※ 일요일 · 공휴일 휴진
오시는길
서울시 광진구 천호대로 568 (능동 222-13)
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