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의무기록 사본/진단서 발급 구비 서류 안내
작성자
연세무척나은병원
등록일
2015-04-21 16:58
조회
3297
의무기록 사본/진단서 발급 구비 서류

1) 환자의 동의가 가능한 경우
수령자 제출서류 비고
환자 본인 본인신분증 사진 있는 신분증
친족 배우자,직계존비속,(부모,조부모,자녀,손자,손녀)배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) 신청자의 신분증 사진 있는 신분증(17세 미만 제외),만 14세 미만은법정 대리인이 작성
환자의 신분증 사본
환자의 자필 동의서
가족관계증명서 또는주민등록등본
대리인 친족 이외 지정 대리인(형제,자매,자부,사위,보험회사 등) 신청자의 신분증 사진 있는 신분증(17세 미만 제외),만 14세 미만은법정 대리인이 작성(가족관계증명서 첨부)
환자의 신분증 사본
환자의 자필 동의서
환자의 자필 위임장
2) 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분 구비서류 수령자
환자 사망,의식불명,행방불명,의사무능력자 신청자의 신분증 사본 환자 친족만 가능하며 친족이 위임할 수 없음.(형제,자매,자부,사위,보험회사 등 수령불가
가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
사망사실확인서류/의식불명확인진단서행방불명확인서류/의사무능력자 확인 진단서
- 의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀문서이므로 신청자의 신분을 반드시 확인,원본 서류를 보관하도록 되어 있습니다.(의료법 제21조,의료법 시행규칙 제 13조)

- 동의서 및 위임장 양식은 첨부파일 다운로드 하시면 됩니다.

 

 
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