공지사항 내용
| 제목 |
의무기록 사본/진단서 발급 구비 서류 안내 |
| 글쓴이 |
연세무척나은병원
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| 이메일 |
*****@*********
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| 날짜 |
2015-04-21 [16:58]
count : 4789
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의무기록 사본/진단서 발급 구비 서류
1) 환자의 동의가 가능한 경우
| 수령자 |
제출서류 |
비고 |
| 환자 |
본인 |
본인신분증 |
사진 있는 신분증 |
| 친족 |
배우자,직계존비속,(부모,조부모,자녀,손자,손녀)배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) |
신청자의 신분증 |
사진 있는 신분증(17세 미만 제외),만 14세 미만은법정 대리인이 작성 |
| 환자의 신분증 사본 |
| 환자의 자필 동의서 |
| 가족관계증명서 또는주민등록등본 |
| 대리인 |
친족 이외 지정 대리인(형제,자매,자부,사위,보험회사 등) |
신청자의 신분증 |
사진 있는 신분증(17세 미만 제외),만 14세 미만은법정 대리인이 작성(가족관계증명서 첨부) |
| 환자의 신분증 사본 |
| 환자의 자필 동의서 |
| 환자의 자필 위임장 |
2) 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 구분 |
구비서류 |
수령자 |
| 환자 사망,의식불명,행방불명,의사무능력자 |
신청자의 신분증 사본 |
환자 친족만 가능하며 친족이 위임할 수 없음.(형제,자매,자부,사위,보험회사 등 수령불가 |
| 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 사망사실확인서류/의식불명확인진단서행방불명확인서류/의사무능력자 확인 진단서 |
- 의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀문서이므로 신청자의 신분을 반드시 확인,원본 서류를 보관하도록 되어 있습니다.(의료법 제21조,의료법 시행규칙 제 13조)
- 동의서 및 위임장 양식은 첨부파일 다운로드 하시면 됩니다.
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